รังสีรักษาระยะใกล้ : Brachytherapy

โกมล อังกุรรัตน์
ศูนย์ไอโซโทปรังสี
สถาบันเทคโนโลยีนิวเคลียร์แห่งชาติ (องค์การมหาชน)

• อะไรคือ รังสีรักษาระยะใกล้ และมีวิธีการใช้งานอย่างไร
• ใครจะมาเป็นผู้เกี่ยวข้อง ในกระบวนการนี้บ้าง
• อุปกรณ์ที่ใช้มีอะไรบ้าง
• ใครจะเป็นผู้ปฏิบัติการของเครื่องมือ
• ในขั้นตอนของกระบวนการต้องมีการเตรียมการพิเศษอื่น ๆ หรือไม่
• ขั้นตอนของกระบวนการทำอย่างไร
• ระหว่างกระบวนการรักษาจะมีความรู้สึกอย่างไร

อะไรคือ รังสีรักษาระยะใกล้ และมีวิธีการใช้งานอย่างไร (What is Brachytherapy and how is it used?)
          รังสีรักษาระยะใกล้ เป็นวีธีการหนึ่งของการใช้รังสีในการบำบัดรักษามะเร็ง  การรักษาด้วยรังสีก็คือ การใช้ พลังงาน แบบหนึ่งที่เรียกว่า รังสีชนิดก่อไอออน อาศัยหลักการที่ว่ารังสีหรืออนุภาคใด ๆ ที่สามารถก่อให้เกิด การแตกตัวเป็นไอออน ได้ทั้งโดยทางตรงหรือโดยทางอ้อม ในตัวกลางที่รังสีผ่านไป เพื่อจะฆ่าเซลล์มะเร็ง และทำให้ เนื้องอกหดตัว ปริมาณเล็กลง
          การใช้ลำรังสีรักษาจากภายนอก (External beam radiation therapy) เกี่ยวข้องกับลำรังสีสูงของรังสีเอกซ์ ที่มาจากเครื่องกำเนิดรังสีเอกซ์ ซึ่งฉายตรงมาที่เนื้องอกจากภายนออกร่างกาย
          รังสีรักษาระยะใกล้ (Brachytherapy) เกี่ยวข้องกับการจัดวางวัสดุกัมมันตรังสี โดยตรงภายใน หรือวางถัดไปใกล้ ๆ เซลล์เนื้องอก
          รังสีรักษาระยะใกล้ หรือที่เรียกว่า การรักษาด้วยรังสีภายใน ช่วยให้แพทย์ใช้ปริมาณรังสีทั้งหมดโดยรวม ได้มากขึ้นเพื่อการรักษา ในพื้นที่ขนาดเล็ก ๆ และใช้เวลาที่สั้นกว่า เปรียบเทียบกับการรัษาด้วยรังสีจากภายนอกร่างกาย
รังสีรักษาระยะใกล้ ใช้เพื่อการรักษามะเร็งได้ทั่วร่างกายรวมทั้งอวัยวะต่าง ๆ ดังนี้

• ต่อมลูกหมาก (prostate)
• เชิงกราน (cervix)
• ศีรษะและคอ (head and neck)
• ผิวหนัง (skin)
• เต้านม (breast)
• ถุงน้ำดี (gallbladder)
• มดลูก (uterus)
• ช่องคลอด (vagina)
• ปอด (lung)
• ช่องทวาร (rectum)
• ตา (eye)

รังสีรักษาระยะใกล้ อาจจะใช้เป็นแบบชั่วคราวหรือแบบถาวร
          รังสีรักษาระยะใกล้แบบชั่วคราว (temporary brachytherapy) ก็คือ การใช้วัสดุกัมมันตรังสี ปริมาณค่อนข้างสูง นำผ่านเข้าไปในร่างกายส่วนที่จะบำบัดรักษาผ่านทาง สายสวน หรือ ท่อเล็ก ๆ ด้วยช่วงเวลาที่เฉพาะเจาะจง แล้วจึงนำเอาวัสดุกัมมันตรังสีนั้นออกมา การบำบัดรักษาแบบชั่วคราวนี้จะใช้ อัตราปริมาณรังสีปริมาณต่ำ ๆ (low-dose rate) หรือใช้อัตราปริมาณสูงรังสี ๆ (high-dose rate) เพื่อการบำบัดรักษาก็ได้
          รังสีรักษาระยะใกล้แบบถาวร (permanent brachytherapy) หรืออาจเรียกว่าการฝังเมล็ดวัสดุกัมมันตรังสี เกี่ยวข้องกับการจัดวางเมล็ดวัสดุกัมมันตรังสี ขนาดประมาณเท่า เมล็ดข้าว ภายในหรือใกล้ ๆ กับเนื้องอก และปล่อยทิ้งไว้ในร่างกายอย่างถาวร หลังจากเวลาผ่านไปหลาย ๆ เดือนเมล็ดวัสดุกัมมันตรังสีที่ฝังอยู่นี้ ก็จะสลายลดลงจนไม่มีปริมาณรังสีหลงเหลืออยู่ โดยที่เมล็ดที่ฝังอยู่นี้จะไม่มีผลกระกระทบข้างเคียงอื่น ๆ ต่อผู้ป่วย

ใครจะมาเป็นผู้เกี่ยวข้อง ในกระบวนการนี้บ้าง (Who will be involved in this procedure?)
          กระบวนดำเนินการ การบำบัดด้วยรังสีระยะใกล้ ต้องเกี่ยวข้องกับบุคคลากรในการดำเนินการหลายกลุ่มงาน ด้วยกัน รวมทั้งบุคลากรในกลุ่ม นักมะเร็งวิทยารังสี (radiation oncologist) นักฟิสิกส์การแพทย์ (medical physicist) นักมาตรปริมาณรังสี (dosimetrist) นักรังสีรักษา (radiation therapist) พยาบาลรังสีรักษา (radiation therapy nurse)  และในบางกรณีต้องมีศัลยแพทย์ โดยนักมะเร็งวิทยารังสีจะเป็นผู้ที่ประเมินผู้ป่วย และกำหนดวิธีการรักษาที่เหมาะสม โดยจะกำหนดว่า จะดำเนินการรักษาที่บริเวณใดของร่างกาย และด้วยขนาดปริมาณรังสีแค่ใหนในการรักษา ในทางเลือกบางกรณีต้องอาศัยศัลยแพทย์ในการผ่าตัดช่วย อาศัยนักมะเร็งวิทยารังสีในการที่จะจัดวางเครื่องมือ ช่วยในการรักษา เช่น สายสวน (catheteters) หรือเข็ม ในร่างกายผู้ป่วย โดยนักฟิสิกส์การแพทย์ ร่วมกับ นักมาตรปริมาณรังสี และนักมะเร็งวิทยารังสี จะร่วมกันหาเทคนิควิธีการที่จะนำปริมาณรังสีที่กำหนด เข้าไปในส่วนที่จะทำการบำบัด โดยนักฟิสิกส์และนักมาตรปริมาณรังสี ร่วมกันทำการคำนวณการรักษาในรายละเอียด นักรังสีรักษาจะเป็นผู้ที่ได้รับการฝึกอบรมาเป็นพิเศษ ทางด้านเทคโนโลยีต่าง ๆ ที่จะช่วยในการดำเนินการบำบัดรักษา พยาบาลรังสีรักษาจะเป็นผู้ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย เกี่ยวกับการบำบัดรักษาและอาการไม่พึงประสงค์ที่เป็นไปได้ และช่วยจัดการดูแลอุปกรณ์สายสวน

อุปกรณ์ที่ใช้มีอะไรบ้าง (What equipment is used?)
          สำหรับการฝังรักษาแบบถาวร โดยวัสดุกัมมันตรังสีที่มีการห่อหุ้มอย่างดีเป็นเมล็ดเล็ก ๆ จะถูกจัดวางโดยตรง ในส่วนของเนื้องอก โดยมีเครื่องมือพิเศษในการนำส่งจัดวาง สำหรับการฝังรักษาแบบชั่วคราว จะมีอุปกรณ์ ช่วยจัดวางในบริเวณที่จะบำบัดรักษาก่อน เช่น เข็ม สายสวนพลาสติก หรือ อุปกรณ์พิเศษอื่นหลายชนิดของ วัสดุกัมมันตรังสี ที่อาจจะนำมาใช้ แล้วแต่ชนิดของการบำบัดรักษา บางชนิดของแหล่งกำเนิดทางรังสีที่ใช้ เช่น I-125 Pd-103 Cs-137 และ Ir-192 ในทุกกรณีของการบำบัดรักษา แหล่งกำเนิดกัมมันตรังสีจะถูกห่อหุ้มอย่างมิดชิด ด้วยแคปซูลโลหะปกติไม่มีรังสี หลังจากได้รับการยืนยันการหาตำแหน่งที่ถูกต้องของเครื่องมือ แหล่งกำเนิดรังสีก็ถูกสอด (afterloaded)

          นักมะเร็งวิทยารังสี อาจจะสอดและนำวัสดุกัมมันตรังสีออกด้วยมือ หลังจากที่มีการจัดวางเครื่องมือนำส่ง หรือไม่ก็ใช้ระบบคอมพิวเตอร์เครื่องนำส่งจากระยะไกลของเครื่อง afterloading ในการนำแหล่งกำเนิดรังสีเข้าออก จากตัวคนป่วย การสแกนด้วยรังสีเอกซ์ อัลตราซาวด์ CT MRI อาจจะใช้เพื่อช่วยหาตำแหน่ง ที่จะจัดวางวัสดุกัมมันตรังสี ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากที่สุด ในการรักษาเนื้องอก สำหรับการวางแผนการรักษาระบบคอมพิวเตอร์ จะใช้เพื่อช่วย ในการคำนวณตำแหน่งที่จะวางแหล่งกำเนิดวัสดุกัมมันตรังสี และระยะเวลาที่ต้องการ ในการนำส่งปริมาณรังสี ให้ได้ตามความแรงทางรังสีที่ต้องการ ในบริเวณเนื้องออก

ใครระเป็นผู้ปฏิบัติการของเครื่องมือ (Who operates the equipment?)
          เครื่องมือใช้งานจะถูกดำเนินการปฏิบัติการโดยนักฟิสิกส์การแพทย์ นักมาตรปริมาณรังสี ทั้งนี้ต้องอยู่ภายใต้ การควบคุบดูแลของนักฟิสิกส์ หรือนักมะเร็งวิทยารังสี ที่มีใบอณุญาตรับรอง การวางแผนการรักษาทั้งหมด จะดำเนินการโดยนักมะเร็งวิทยารังสี ผู้ซึ่งได้รับการฝึกอบรมขั้นสูง และมีความเชี่ยวชาญ ในการรักษามะเร็งด้วยวิธีการ รังสีรักษา

ในขั้นตอนของกระบวนการต้องมีการเตรียมการพิเศษอื่น ๆ หรือไม่ (Is there any special preparation needed for the procedure?)
          แพทย์จะเป็นผู้กำหนด ซึ่งการเตรียมการที่ต้องดำเนินการก่อนการบำบัดรักษา ซึ่งรวมถึงกระบวนการเหล่านี้ เช่น

• การล้างลำไส้ (bowel preparation)
• การตรวจเบื้องต้นด้วยอัลตราซาวนด์ MRI หรือ CT scan
• ดูผลการตรวจเลือด
• การตรวจคลื่นหัวใจ
• ผลการเอ็กซเรย์ปอด

แพทย์อาจใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ในการวางแผนการรักษา ก่อนที่จะทำการบำบัดรักษาจริงสองหรือสามวัน ก่อนการบำบัดรักษาผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำ เกี่ยวกับวิธีการเตรียมพร้อมสำหรับขั้นตอนการบำบัดรักษา

ขั้นตอนของกระบวนการทำอย่างไร (How is the procedure perform?)
          รังสีรักษาระยะใกล้แบบถาวร (Permanent brachytherapy)
การบำบัดรักษาแบบถาวร หรืออาจเรียกว่าการฝังเมล็ดวัสดุกัมมันตรังสี โดยการบรรจุเมล็ดวัสดุกัมมันตรังสีลงไปในเข็ม แล้วใช้เข็มนี้สอดเข้าไปที่เนื้องอก หลังจากนั้นก็ดึงเอาเข็มออก เหลือแต่เมล็ดวัสดุกัมมันตรังสีฝังอยู่ในเนื้องออก เมล็ดวัสดุกัมันตรังสีอาจจะถูกฝังด้วยเครื่องมืออื่นทีละครั้ง เป็นระยะในแต่ละช่วงเวลา เอกซเรย์ อัลตราซาวด์ MRI หรือ CT อาจนำมาใช้ เพื่อช่วยแพทย์ในการวางตำแหน่งของเมล็ดวัสดุกัมมันตรังสี ทั้งนี้อาจจะมีการถ่ายภาพเพิ่มเติม หลังจากนั้น เพื่อตรวจสอบตำแหน่งการฝัง
          รังสีรักษาระยะใกล้แบบชั่วคราว (Temporary brachytherapy)
การบำบัดรักษาแบบชั่วคราว จะมีตัวช่วยนำส่ง เช่น สายสวน เข็ม หรือตัวช่วยเสริมอื่น ๆ สอดไส่ไว้ในเนื้องอก โดยใช้เทคนิคต่าง ๆ เป็นตัวช่วยชี้บ่งตำแหน่งของแหล่งวัสดุกัมมันตรังสี เช่นเทคนิค fluoroscopy MRI CT หรือ อัลตราซาวด์ อุปกรณ์นำส่งนี้ อาจจะถูกสอดแทรกเข้าไปในร่างกายตามโพรงช่องว่างต่าง ๆ เช่นช่องคลอด หรือมดลูก (intracavitary brachytherapy) หรืออุปกรณ์เสริมอื่น ๆ เช่น เข็ม สายสวน อาจจะถูกสอดแทรกเข้าไปที่เนื้อเยื่อร่างกาย (interstitial brachytherapy)
          การบำบัดรักษาแบบการใช้ปริมาณรังสีสูง อาจใช้เวลาประมาณ 10 นาที ถึง 20 นาทีต่อครั้ง หรือการรักษา แบบการใช้ปริมาณรังสีต่ำ อาจใช้เวลามากช่วง 20 ถึง 50 ชั่วโมง การรักษาอาจดำเนินการเป็นช่วง ๆ เวลา (pulsed dose-rate or PDR)

          การรักษาแบบการใช้ริมาณรังสีสูงโดยปกติจะใช้กับผู้ป่วยนอก แต่บางครั้งผู้ป่วยก็ต้องเป็นคนไข้ใน เพื่อรับ การบำบัดแบบปริมาณความแรงรังสีระดับสูงหลายครั้ง ด้วยเครื่องมือช่วยชุดเดียวกัน การบำบัดด้วยปริมาณความแรงรังสี ระดับสูงนี้ ปริมาณความแรงรังสีที่เฉพาะเจาะจง จะถูกนำส่งไปที่เป้าหมายเนื้องอกในระยะเวลาสั้น ๆ ด้วยอุปกรณ์นำส่ง ที่เรียกว่า remote afterloading เวเลที่ใช้ในการบำบัดประมาณ 10 ถึง 20 นาที แต่ถ้ารวมเวลาในการที่ต้องใช้ ในการการจัดวางตำแหน่งของอุปกรณ์นำส่งแล้ว เวลาทั้งหมดก็ต้องใช้หลายชั่วโมงเหมือนกัน วิธีการทั้งหมด อาจต้องมีการดำเนินการซ้ำ ๆ สองสามครั้งในหนึ่งวัน จนกว่าอุปกรณ์นำส่งจะถูกถอดออก และผู้ป่วยกลับบ้านได้ ผู้ป่วยอาจต้องไดัรับการบำบัดแบบนี้มากกว่า 10 ครั้งภายในหนึ่งสัปดาห์ หรือใช้เวลามากกว่าสัปดาห์
การบำบัดด้วยปริมาณความแรงรังสีระดับต่ำ ผู้ป่วยจะได้รับปริมาณรังสีอย่างต่อเนื่องในช่วง 1 ถึง 2 วัน โดยผู้ป่วย ต้องนอนพักที่โรงพยาบาล ดังนั้น อุปกรณ์นำส่งจึงต้องสอดวาง อยู่ที่ผู้ป่วยตลอดช่วงการบำบัด ส่วนการบำบัด แบบให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีเป็นช่วง ๆ ก็ดำเนินในลักษณะคล้ายกัน แต่การบำบัดก็จะให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสี เป็นช่วงเวลา โดยปกติครั้งหนึ่งใช้เวลา 1 ชั่วโมง แทนที่จะให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีอย่างต่อเนื่อง โดยแพทย์ จะสอดใส่แหล่งกำเนิดรังสีด้วยมือ ผ่านทางอุปกรณ์นำส่ง และหลังจากนั้น ก็จะนำแหล่งกำเนิดรังสี และอุปกรณ์นำส่ง ออกมาหลังจากเสร็จสิ้นการบำบัด
          ในทางเลือกอื่น ๆ ผู้ป่วยอาจจะพักอยู่ในห้องที่มีการกำบังรังสี และมีเครื่อง remote aftreloading เพื่อใช้ในการ สอดแหล่งกำเนิดรังสี ผ่านทางอุปกรณ์นำส่งไปที่ก้อนเนื้องอก ตัวแหล่งกำเนิดรังสีจะถูกจัดเก็บเข้าไปอยู่ในตัวเครื่อง โดยอัตโนมัติ เมื่อมีใครเข้ามาในห้องผู้ป่วย หรือเมื่อการบำบัดเสร็จสิ้นแล้ว

ระหว่างกระบวนการรักษา จะมีความรู้สึกอย่างไร (What will feel during this procedure?)
          ก่อนการบำบัด จะมีการติดท่อนำส่งยาสลบที่หลอดเลือดดำ ทั้งนี้ขึ้นกับตำแหน่งของก้อนเนื้องอก และคำแนะนำ ของแพทย์ ผู้ป่วยอาจได้รับยาสลบ หรือยากล่อมประสาท ที่จะทำให้รู้สึกง่วงนอน ถ้าได้รับยาสลบหรือยากล่อมประสาท มากไป ก็จะย้ายผู้ป่วยไปยังห้องพักฟื้นหลังจากการบำบัด ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดของการบำบัด ผู้ป่วยอาจกลับบ้านได้ ในวันนั้นเลย หรือต้องย้ายไปนอนพักต่อในโรงพยาบาล
          ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยเครื่อง remote afterloading ในการบำบัดแบบชั่วคราว อาจได้ยินเสียง คลิก หรื่อเสียง หึ่ง จากเครื่อง ในช่วงที่มีการสอดแหล่งกำเนิดรังสีไปที่ก้อนเนื้องอก ในช่วงการบำบัดนี้ ผู้ป่วยต้องนอน อยู่ในห้องคนเดียว แต่สามารถพูดคุยกับบุคคลกรการรักษาที่อยู่ไม่ไกล ผ่านทางไมโครโฟน และสามารถเห็นและได้ยิน เสียงผู้ป่วย ถ้าไดรับการบำบัดแบบเป็นช่วง ๆ ผู้ป่วยอาจได้รับการเยี่ยมเยือนได้ในระหว่างการบำบัดในช่วง แหล่งกำเนิดรังสีถูกจัดเก็บเข้าไปในเครื่อง ด้วยวิธีการบำบัดแบบปริมาณความแรงทางรังสีระดับต่ำผู้ป่วยต้องนอนพัก ที่โรงพยาบาล ผู้เยี่ยมเยือนจะเยี่ยมได้ครั้งละไม่เกินครึ่งชั่วโมง แต่จะไม่อนุญาตให้เด็กและหญิงมีครรภ์เข้าเยี่ยม เมื่อผู้ป่วยออกจากโรงพลาบาลหลังจากการบำบัดแบบชั่วคราว จะไม่มีรังสีหลงเหลืออยู่ในตัวผู้ป่วย จึงไม่มีอันตราย ต่อบุคคลรอบข้างอื่น ๆ
          การบำบัดแบบปริมาณความแรงรังสีต่ำ การบำบัดแบบเป็นช่วง ๆ เวลา และบางกรณีของการบำบัด แบบปริมาณความแรงรังสีสูง ซึ่งต้องใช้เวลามากกว่า 1 วันที่โรงพยาบาล ผู้ป่วยอาจรู้สึกไม่มีความสะดวกสบาย เนื่องจากต้องมีอุปกรณ์ช่วยเสริมอื่น ๆ หรือสายสวนติดอยู่ และต้องนอนพักอยู่ตลอดช่วงเวลานาน ๆ แพทย์ก็จะให้ยา เพื่อช่วยบรรเทาอาการ
          สำหรับการบำบัดแบบถาวร ซึ่งจะฝังแหล่งกำเนิดรังสีอย่างถาวรภายในร่างกาย ปริมาณรังสีใน เมล็ดแหล่งกำเนิดรังสีจะสลายไปอย่างรวดเร็วในระยะเวลาไม่นาน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยต้องขอคำแนะนำจากแพทย์ ในการไกล้ชิดสัมผัสกับผู้อื่น เช่น เด็ก หญิงมีครรภ์ ในช่วงสองสามสัปดาห์ หรือในระยะ 1 เดือน ถ้าต้องผ่านระบบ รักษาความปลอดภัย ของสนามบิน หรือผ่านเครื่องตรวจวัดรังสี จะต้องมีใบรับรองแจ้งสถานะ และคำอธิบายของแพทย์ สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดแบบการฝังรังสีชั่วคราว แหล่งกำเนิดรังสีทั้งหมดจะถูกนำออกก่อนที่ผู้ป่วยจะกลับบ้าน จึงมีความปลอดภัยทางด้านรังสี ภายหลังจากที่ได้มีการนำอุปกรณ์นำส่ง และแหล่งกำเนิดรังสีออกมาแล้ว
          แพทย์และทีมงานการรักษาจะให้คำแนะนำดูแล ในช่วงที่อยู่บ้านอย่างเฉพาะเจาะจง ผู้ป่วยอาจมีอาการคัดตึง หรือบวม หรือมีอาการอย่างอื่นบริเวณที่ได้รับการบำบัด ทั้งนี้ขึ้นกับวิธีการเฉพาะในวิธีการรักษา ผู้ป่วยส่วนมากจะฟื้นตัว เป็นปกติได้ภายใน 1 วัน ถึง 1 สัปดาห์หลังการบำบัด อย่างไรก็ตาม อาจเป็นไปได้ที่จะมีผลข้างเคียงระยะยาว จากการบำบัดด้วยรังสี ทีมงานการรักษาสามารถให้คำแนะนำ เกี่ยวกับการจัดการผลข้างเคียงที่คาดการไว้ของการบำบัด.
          แพทย์อาจจะแนะนำให้ผู้ป่วยทำชุดทดสอบตัวเองภายหลังการบำบัดเสร็จสิ้น การติดตามผลการทดสอบ อาจรวมทั้งผลการตรวจร่างกาย การถ่ายภาพภายในร่างกายด้วยวิธีการต่าง ๆ ผลการตรวจเลือด และผลทดสอบ ทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ
          ภายหลังการบำบัดต้องมีการติดตามผล และเป็นเรื่องสำคัญ เพราะจะช่วยให้แพทย์ตรวจสอบว่า สภาพของผู้ป่วย คงที่ หรือ มีการเปลี่ยนแปลง การไปพบแพทย์จะทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสหารือกับแพทย์ ของผลข้างเคียงใด ๆ ที่ผู้ป่วยประสบมา อันเป็นผลมาจากการบำบัดรักษา

ถอดความจาก http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=brachy